Ανακατασκευή του Πρόσθιου Χιαστού Συνδέσμου (ΠΧΣ)

0
Τι είναι η ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού;
  • Ο κύριος στόχος της ανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού είναι η αποκατάσταση της σταθερότητας του γόνατος, η οποία επιτρέπει την επιστροφή στην άθληση και ελαττώνει τον κίνδυνο επακόλουθης αρθρίτιδας
  • Η διαδικασία συνήθως περιλαμβάνει:
    • Γενική αναισθησία και περιοχική αναισθησία γύρω από το γόνατο για την παροχή επιπλέον ανακούφισης από τον πόνο
    • Λήψη μοσχεύματος: συνηθέστερα από τους οπίσθιους μηριαίους ή τον επιγονατιδικό τένοντα
    • Ακριβής διάνοιξη των οστικών σηράγγων στο μηρό και την κνήμη
    • Πέρασμα του μοσχεύματος του πρόσθιου χιαστού μέσω των οστικών σηράγγων της κνήμης και του μηριαίου
    • Υπάρχουν χειρουργικές τεχνικές για την προσπάθεια της διατήρησης της μη τραυματισμένης δεσμίδας και να την ενίσχυση αυτής, γεγονός που βοηθά στη βελτίωση της αγγείωσης και της επούλωσης της ανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού
    • Καθήλωση του μοσχεύματος στο μηρό και την κνήμη
    • Αντιμετώπιση τραυματισμών άλλων μαλακών μορίων όπως των μηνίσκων ή άλλων συνδέσμων
Τι θα πρέπει να περιμένετε από την ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού;
  • Η ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού είναι η μέθοδος εκλογής για τη χειρουργική θεραπεία:
    • Το 90% των ασθενών μπορούν να επιστρέψουν στον αθλητισμό στο ίδιο επίπεδο ανταγωνισμού όπως πριν από τον τραυματισμό
    • 98% των ασθενών είναι τόσο ευχαριστημένοι με την επέμβαση που αν χρειαζόταν  θα την έκαναν ξανά
    • Το 85% των ασθενών είναι ικανοποιημένοι με το αποτέλεσμα της επέμβασης
Πλεονεκτήματα της ανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού
  • Επιτρέπει την επιστροφή στα ανταγωνιστικά αθλήματα
  • Βοηθά στην αποτροπή των επεισοδίων αστάθειας και την αναπήδηση του γόνατος, γεγονός που θα μπορούσε να προκαλέσει περαιτέρω βλάβη στο γόνατο
  • Επιτρέπει μια πιο φυσιολογική αίσθηση κίνησης και σταθερότητας του γόνατος
Μειονεκτήματα της ανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού
  • Η χειρουργική επέμβαση δεν είναι 100% αποτελεσματική
  • Πολλές καθημερινές δραστηριότητες μπορούν να εκτελεστούν και χωρίς πρόσθιο χιαστό
  • Έκθεση σε κινδύνους μιας επιχείρησης
Ποιος θα πρέπει να υποβληθεί σε ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού;
  • Ενεργά άτομα που επιθυμούν να επιστρέψουν στον αγωνιστικό αθλητισμό:
    • Ειδικά για αθλήματα που περιλαμβάνουν στροφές όπως ποδόσφαιρο, μπάσκετ, τένις, σκι
  • Ασθενείς που εξακολουθούν να έχουν συνεχιζόμενη αστάθεια, παρά την απόπειρα συντηρητικών μέτρων, και την πλήρη συμμετοχή σε πρόγραμμα αποκατάστασης πρόσθιου χιαστού
  • Οι ασθενείς που έχουν πρόσθετους τραυματισμούς (όπως σε μηνίσκο, αρθρικό χόνδρο και άλλους συνδέσμους), καθώς έχουν τον υψηλότερο κίνδυνο οστεοαρθρίτιδας χωρίς χειρουργική επέμβαση
  • Παιδιά και έφηβοι:
    • Θα πρέπει να υποβληθούν αμέσως σε ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού για να αποφευχθεί περαιτέρω τραυματισμός στο γόνατο
    • Είναι δύσκολο για αυτή την ηλικιακή ομάδα να απέχει από τις αθλητικές δραστηριότητες
    • Χωρίς πρόσθιο χιαστό, προκύπτουν επαναλαμβανόμενα επεισόδια αστάθειας που θέτουν σε κίνδυνο τον αρθρικό χόνδρο και τους μηνίσκους με καταστροφικές συνέπειες που οδηγούν σε ραγδαία εξέλιξη οστεοαρθρίτιδας
    • Η χειρουργική επέμβαση δεν θα πρέπει να καθυστερεί περισσότερο από 5 μήνες καθώς διπλασιάζεται ο κίνδυνος να απαιτηθεί έσω μηνισκεκτομή και ο κίνδυνος εξαπλασιάζεται αν η επέμβαση καθυστερήσει περισσότερο από ένα χρόνο
Πότε θα πρέπει να πραγματοποιηθεί η ανακατασκευή πρόσθιου χιαστού;
  • Ο χρόνος της ανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού μπορεί να έχει πολλές συνέπειες στο αποτέλεσμα της επέμβασης
  • Εάν καθυστερήσει υπερβολικά και ο ασθενής έχει επαναλαμβανόμενα επεισόδια αστάθειας, θα υπάρχει αυξημένος κίνδυνος περαιτέρω βλάβης στο γόνατο και επακόλουθης πρώιμης οστεοαρθρίτιδας
  • Εντούτοις, η βιασύνη για επέμβαση εάν το γόνατο δεν είναι έτοιμο, θα αυξήσει τον κίνδυνο μετεγχειρητικής δυσκαμψίας του γόνατος και εσφαλμένης τοποθέτησης των σηράγγων του πρόσθιου χιαστού, γεγονός που θα αυξήσει τον κίνδυνο αστοχίας του μοσχεύματος του πρόσθιου χιαστού
  • Για να αποφευχθεί η δυσκαμψία μετά από τη χειρουργική επέμβαση, ο ασθενής πρέπει να έχει:
    • Πλήρες εύρος κίνησης
    • Καθόλου οίδημα
    • Ενεργό τετρακέφαλος σε καλή κατάσταση
  • Ακόμη και με μεγάλο αρχικό οίδημα, τα παραπάνω κριτήρια μπορούν να επιτευχθούν μέσα σε 2-3 εβδομάδες εφόσον εφαρμόζεται ένα προσεκτικό πρόγραμμα αποκατάστασης του πρόσθιου χιαστού και δεν υπάρχει τραυματισμός της άρθρωσης που θα μπορούσε να περιορίσει την πρόοδο, όπως μια παρεκτοπισμένη ρήξη του μηνίσκου δίκην λαβής κάδου 
Μπορεί να επισκευαστεί ο πρόσθιος χιαστός;
  • Η επισκευή του πρόσθιου χιαστού περιλαμβάνει την επανασύνδεση του ρηχθέντος πρόσθιου χιαστού
  • Αντίθετα, η ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού περιλαμβάνει τη χρήση ιστού από κάπου αλλού, ο οποίος παρέχει έναν νέο πρόσθιο χιαστό
  • Ιστορικά, η επισκευή του πρόσθιου χιαστού είχε πολύ άσχημα αποτελέσματα (ποσοστό αποτυχίας 40-100%),
  • Η επισκευή του πρόσθιου χιαστού ακούγεται ελκυστική, καθώς δεν υπάρχει ανάγκη λήψης ιστού από αλλού, όπως απαιτείται για την ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού
  • Ωστόσο, ο πρόσθιος χιαστός έχει χαμηλή ικανότητα να επουλωθεί λόγω:
    • Κακής αιμάτωσης
    • Η παρουσία αρθρικού υγρού εμποδίζει τη φυσιολογική διαδικασία επούλωσης του τραυματισμένου ιστού και η αρχική ανάγκη για σχηματισμό αιματώματος επανειλημμένα ξεπλένεται από το αρθρικό υγρό
    • Υπερβολικής κίνησης και τάσης στους συνδέσμους για να επιτευχθεί η διαδικασία επούλωσης
  • Πρόσφατα, έχει παρατηρηθεί αναζωπύρωση του ενδιαφέροντος για την επισκευή του πρόσθιου χιαστού με νέες τεχνικές και εργαλεία:
    • Η επισκευή του πρόσθιου χιαστού έχει ένα πολύ στενό φάσμα ενδείξεων που μπορεί να είναι κατάλληλη:
      • Υγιείς νέοι ασθενείς, ιδιαίτερα παιδιά
      • Η επέμβαση πραγματοποιείται λίγο μετά τον τραυματισμό (ιδανικά εντός 2 εβδομάδων)
      • Ο πρόσθιος χιαστός έχει αποσπαστεί πολύ κοντά στο μηριαίο οστό, ενώ ο σύνδεσμος που έχει απομείνει διατηρείται καλά
    • Ακόμη και με αυτήν την πολύ επιλεγμένη ομάδα ασθενών, το ποσοστό αποτυχίας είναι περίπου 5-10 φορές μεγαλύτερο από την ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού
  • Όπως συμβαίνει με οτιδήποτε στην ιατρική, δεν είναι όλα τα νέα πράγματα η λύση του προβλήματος και απαιτούνται αποδείξεις για τη στήριξη της χρήσης νέων θεραπευτικών μεθόδων
  • Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν ακόμα στοιχεία που να υποστηρίζουν υψηλά ποσοστά επιτυχίας για την επισκευή του πρόσθιου χιαστού
Επιπλοκές της ανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού
  • Περίπου το 1-20% των ασθενών μπορεί να βιώνουν αίσθημα αστάθειας
  • Περίπου το 5% των ασθενών υποβάλλονται σε αναθεώρηση της ανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού μετά την αρχική επέμβαση
  • Ρήξη του μοσχεύματος του πρόσθιου χιαστού:
    • Η πιο συνηθισμένη αιτία για την αποτυχία του μοσχεύματος του πρόσθιου χιαστού είναι τραυματική
    • Η δεύτερη πιο συχνή αιτία είναι η εσφαλμένη τοποθέτηση των οστικών σηράγγων κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης:
      • Εδώ είναι που παίζει σημαντικό ρόλο η εμπειρία του χειρουργού
      • Τα λάθη που γίνονται στην τοποθέτηση των σηράγγων μπορούν να οδηγήσουν σε συνεχόμενη χαλαρότητα και στροφική αστάθεια, ελαττωμένο εύρος κίνησης και τελικά αυξημένο κίνδυνο ρήξης πρόσθιου χιαστού
    • Άλλες αιτίες αποτυχίας της ανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού:
      • Ανεπαρκής στερέωση του μοσχεύματος στο οστό:
        • Το ίδιο το μόσχευμα είναι ισχυρότερο από τον εγγενή πρόσθιο χιαστό αλλά το πιο αδύναμο σημείο είναι η πρόσφυση του στα οστά
      • Αδυναμία αναγνώρισης και αντιμετώπισης άλλων τραυματισμών, όπως:
        • Οπίσθια έξω γωνία
        • Τραυματισμός του έσω πλαγίου συνδέσμου
        • Ρήξη μηνισκικής ρίζας
        • Έσω μηνισκοθυλακική ρήξη (βλάβη Ramp)
        • Μη διαγνωσθείσα κάκωση του οπισθίου χιαστού
      • Αποτυχία αντιμετώπισης υπερβολικών δυνάμεων στο μόσχευμα του πρόσθιου χιαστού:
        • Διαταραχή της ευθυγράμμισης του ποδιού:
          • Εάν το σκέλος δεν είναι ευθυγραμμισμένο σε ουδέτερη θέση, μπορεί να οδηγήσει σε υπερβολική τάση στον πρόσθιο χιαστό, δηλ. διαταραχή της ευθυγράμμισης σε ραιβότητα ή σε βλαισότητα
          • Οι δυνάμεις αποκαθίστανται μέσω διορθωτικής οστεοτομίας
      • Αυξημένη γωνία κλίσης της κνήμης:
        • Εάν η γωνία κλίσης της κνήμης είναι πολύ απότομη προς τα κάτω, καθώς πηγαίνει προς τα πίσω, έχει ως αποτέλεσμα η κνήμη να ωθείται συνεχώς προς τα εμπρός καθώς φορτίζεται, αυξάνοντας έτσι τις δυνάμεις που ασκούνται στον πρόσθιο χιαστό
        • Αυτό διορθώνεται μέσω της διορθωτικής οστεοτομίας της γωνίας κλίσης της κνήμης
      • Αποτυχία ολοκλήρωσης του προγράμματος αποκατάστασης:
        • Η αδυναμία συμμόρφωσης με τις μετεγχειρητικές συνεδρίες φυσικοθεραπείας και αποκατάστασης οδηγεί σε ένα απαράδεκτα υψηλό ποσοστό αποτυχίας, έτσι οι ασθενείς πρέπει να γνωρίζουν ότι πρέπει να επενδύσουν χρόνο και προσπάθεια για να το εκτελέσουν, ώστε η χειρουργική επέμβαση να είναι επιτυχής μακροπρόθεσμα
      • Λοίμωξη: Αναφέρεται ότι είναι σε ποσοστό <1%, αλλά το επίπεδο φροντίδας στο χειρουργείο μπορεί να επηρεάσει τη συχνότητα λοίμωξης:
        • Συμπτώματα που πρέπει να προσέξετε:
          • Οξέως πρησμένο και επώδυνο γόνατο
          • Ερυθρότητα στο δέρμα γύρω από το γόνατο
          • Το γόνατο είναι ζεστό στην αφή
          • Περιορισμένο εύρος κίνησης του γόνατος λόγω του πόνου
          • Αυξημένη θερμοκρασία (> 38οC)
          • Εκροή υγρού από το τραύμα: υγρό ρέει έξω από το τραύμα, ειδικά πύον
          • Εάν υπάρχει ανησυχία για λοίμωξη εντός του γόνατος τότε υπάρχει επείγουσα ανάγκη για ιατρική αξιολόγηση από ορθοπαιδικό χειρουργό και αρθροσκοπική έκπλυση του γόνατος
      • Δυσκαμψία του γόνατος:
        • Είναι πρωταρχικής σημασίας να επιτυγχάνεται πλήρες εύρος κίνησης πριν από την ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού
        • Εάν το γόνατο είναι δύσκαμπτο, αυτό όχι μόνο κάνει την επέμβαση πολύ πιο δύσκολη και διακινδυνεύει την λανθασμένη τοποθέτηση των σηράγγων στο γόνατο για το μόσχευμα, αλλά επίσης αυξάνει τον κίνδυνο ακόμα μεγαλύτερης δυσκαμψίας μετά από την επέμβαση, με κακά κλινικά αποτελέσματα και ανάκτηση πλήρους εύρους κίνησης
        • Σύνδρομο Κύκλωπος: αυτό προκύπτει όταν σχηματίζεται συσσώρευση ιστού στο μπροστινό μέρος του γόνατος που περιορίζει την ικανότητα πλήρους έκτασης του γόνατος και χρειάζεται αρθροσκοπικός καθαρισμό για να επιτευχθεί πλήρης έκταση
      • Κίνδυνοι ειδικοί για το μόσχευμα του επιγονατιδικού τένοντα:
        • Ρήξη επιγονατιδικού τένοντα
        • Κάταγμα της επιγονατίδας
      • Επακόλουθη οστεοαρθρίτιδα:
        • Συνδέεται με τη βλάβη του μηνίσκου και του αρθρικού χόνδρου μετά από την αρχική κάκωση του πρόσθιου χιαστού
        • Αν κατά τη στιγμή της ανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού, καθαρίζεται η ρήξη του μηνίσκου αντί να συρραφτεί, τότε ο ασθενής εκτίθεται σε κίνδυνο πρώιμης οστεοαρθρίτιδας
Η προσεκτική παρά η βιαστική αποκατάσταση φέρνει καλύτερα αποτελέσματα 
  • Κατά τη διάρκεια της φάσης της μετεγχειρητικής αποκατάστασης, το μόσχευμα που έχει ληφθεί από άλλο σημείο του σώματος χάνει την αιμάτωση και τα κύτταρα αρχίζουν να πεθαίνουν
  • Το μόσχευμα τότε γίνεται βιολογικό ικρίωμα για την ανάπτυξη νέων αιμοφόρων αγγείων (επαναγγείωση) και το μόσχευμα αρχίζει να συγχωνεύεται με το οστό
  • Αυτή η περίοδος επαναγγείωσης, η αποδυνάμωση του μοσχεύματος και ο χρόνος συγχώνευσης με το οστό είναι όλα κρίσιμα και σημαίνει ότι πρέπει να γίνεται προσαρμογή των ασκήσεων έτσι ώστε να μην δέχεται το μόσχευμα υπερβολικές καταπονήσεις χωρίς ανάγκη
  • Όταν το άκρο του μοσχεύματος είναι μαλακός ιστός, αυτό συνήθως διαρκεί περίπου 8-12 εβδομάδες, αλλά αν είναι ένα οστικό τεμάχιο (όπως από ένα μόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα) αυτό διαρκεί περίπου 6 εβδομάδες
  • Σε αυτό οφείλεται η ταχύτερη αποκατάσταση τους πρώτους μήνες με μοσχεύματα που έχουν οστικό τεμάχιο (επιγονατιδικό τένοντα ή τένοντα τετρακέφαλου) έναντι των μοσχευμάτων που έχουν μόνο μαλακά μόρια (οπίσθιοι μηριαίοι)
Φάσεις επούλωσης του μοσχεύματος πρόσθιου χιαστού και η επίπτωση στην αποκατάσταση
  • Το μόσχευμα του πρόσθιου χιαστού δεν παραμένει στην ίδια κατάσταση όπως είναι κατά τη διάρκεια της επέμβασης
  • Περνά από τρεις φάσεις αναδιαμόρφωσης μετά τη χειρουργική επέμβαση
  • Πρώιμη φάση επούλωσης μοσχεύματος:
    • Αυτό συμβαίνει κατά τις πρώτες 4 εβδομάδες και χαρακτηρίζεται από την αύξηση του θανάτου των κυττάρων στο μόσχευμα ιδιαίτερα στο κέντρο του
    • Κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης, η δύναμη του μοσχεύματος μειώνεται σταδιακά
  • Φάση πολλαπλασιασμού:
    • Αυτό συμβαίνει κατά τη διάρκεια των 4-12 εβδομάδων μετά την ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού
    • Η νέκρωση του μοσχεύματος διεγείρει την ανάπτυξη νέων αιμοφόρων αγγείων (επαναγγείωση) και τη μετανάστευση και τον πολλαπλασιασμό νέων κυττάρων
    • Οι μηχανικές ιδιότητες του μοσχεύματος βρίσκονται στο πιο αδύναμο σημείο τους μεταξύ 6-8 εβδομάδων μετεγχειρητικά:
      • Αυτό οφείλεται στον κυτταρικό θάνατο, την επαναγγείωση, την απώλεια του προσανατολισμού και της πυκνότητας του κολλαγόνου 
    • Η αποτυχία συνεκτίμησης του φαινομένου και η συνέχεια της επιθετικής αποκατάστασης κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την ακεραιότητα του μοσχεύματος πρόσθιου χιαστού και να το ξεχειλώσει
  • Φάση συνδεσμοποίησης:
    • Αυτό συνεχίζεται στις 12 εβδομάδες μετεγχειρητικά
    • Η κυτταροβρίθεια του μοσχεύματος ομαλοποιείται περίπου στους 3-6 μήνες
    • Η αιματική παροχή του μοσχεύματος και η οργάνωση των ινών κολλαγόνου επανέρχονται στο φυσιολογικό μεταξύ 6-12 μηνών
    • Η αναδιαμόρφωση της ανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού συνεχίζεται για δύο χρόνια μετεγχειρητικά
    • Η πλήρης βιολογική και μηχανική αποκατάσταση μιας ανακατασκευής πρόσθιου χιαστού διαρκεί τουλάχιστον ένα χρόνο και υπάρχουν αυξανόμενα στοιχεία ότι είναι πιθανότερο να διαρκεί δύο χρόνια
    • Επομένως, έχει πολύ μεγάλη σημασία η αντιστάθμιση της αδυναμίας του μοσχεύματος με βέλτιστη αποκατάσταση για να βελτιωθεί η ισχύς και στα δύο κάτω άκρα και τον κορμό, ο νευρομυϊκός έλεγχος, και η ισορροπία
Ποιος είναι ο κίνδυνος αποτυχίας του πρόσθιου χιαστού;
  • Ο αναφερόμενος κίνδυνος αποτυχίας στην ιατρική βιβλιογραφία είναι 2-5% εντός 5 ετών
  • Αυτός ο κίνδυνος ανέρχεται στο 3-10% μέσα σε 10 χρόνια
  • Είναι ενδιαφέρον ότι ο κίνδυνος ρήξης του πρόσθιου χιαστού στο άλλο γόνατο εντός δύο ετών μετά την επέμβαση είναι παρόμοιος με την αποτυχία στο γόνατο που υπεβλήθη σε ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού
  • Εντούτοις, μελέτες που περιλαμβάνουν τουλάχιστον 5 χρόνια παρακολούθηση μετά από την ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού, δείχνουν ότι το άλλο γόνατο έχει σχεδόν διπλάσιο κίνδυνο τραυματισμού του πρόσθιου χιαστού από ότι η χειρουργημένη πλευρά
  • Επομένως, αποτελεί επιτακτική ανάγκη για τους ασθενείς να γνωρίζουν τον αυξημένο κίνδυνο τραυματισμού του πρόσθιου χιαστού στο μη χειρουργημένο γόνατο, έτσι ώστε η μετεγχειρητική αποκατάσταση να περιλαμβάνει και τα δύο γόνατα
  • Η ιατρική βιβλιογραφία έχει δείξει ότι η προσθήκη μιας εξωαρθρικής τενοντόδεσης στην ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού, μειώνει τον κίνδυνο αστοχίας του μοσχεύματος πρόσθιου χιαστού κατά 40% σε ασθενείς με υψηλότερο κίνδυνο ρήξης του μοσχεύματος του πρόσθιου χιαστού
Επιστροφή στον αθλητισμό
  • Ο χρόνος επιστροφής στον αθλητισμό είναι ένα ευρέως συζητημένο θέμα με αυξανόμενα στοιχεία να δείχνουν ότι η μεταγενέστερη επιστροφή στον αθλητισμό ελαττώνει τον κίνδυνο επαναρήξης του πρόσθιου χιαστού
  • Υπάρχει ένας αριθμός δοκιμασιών για την επιστροφή στην άθληση που βοηθούν στη διάγνωση εκείνων που είναι έτοιμοι να επιστρέψουν στον ανταγωνιστικό αθλητισμό
  • Μία από τις βασικές απαιτήσεις είναι ότι το χειρουργημένο πόδι πρέπει να επιτύχει τουλάχιστον το 90% των δοκιμασιών αντοχής και αλμάτων ως προς το μη χειρουργημένο πόδι
  • Παρά το γεγονός ότι είναι τα καλύτερα διαθέσιμα διαγνωστικά εργαλεία για την επιστροφή στην άθληση, δεν είναι 100% προβλέψιμα
  • Πολλές μελέτες δείχνουν ότι η επιστροφή στον ανταγωνιστικό αθλητισμό πριν από τους έξι μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση έχει υψηλό ποσοστό αποτυχίας και παρατηρείται μείωση του κινδύνου επαναρρήξης κατά 10% για κάθε μήνα μεταξύ 6 και 9 μηνών

Your email address will not be published. Required fields are marked *