Ενδοκρινολογία : Πόσοι ασθενείς χρειάζονται θυροξίνη;

0

Εξι στους δέκα ασθενείς μπορούν και πρέπει να κόψουν το καθημερινό χαπάκι τους! Αυτό ήταν το συμπέρασμα μελέτης ελλήνων ενδοκρινολόγων που αλλάζει τα δεδομένα για χιλιάδες ανθρώπους

Δεν υπάρχει άνθρωπος που να μην έχει στον περίγυρό του έναν τουλάχιστον συγγενή, φίλο, συνάδελφο που να μην παίρνει θυροξίνη! Για την ακρίβεια, το σκεύασμα που χορηγείται σε άτομα που πάσχουν από υποθυρεοειδισμό, από έλλειψη δηλαδή ικανών ποσοτήτων της θυρεοειδικής ορμόνης θυροξίνη (T4), ονομάζεται λεβοθυροξίνη (Levothyroxine, LT4) και είναι το πλέον συνταγογραφούμενο φάρμακο στον κόσμο. Επιπροσθέτως, έχει υπολογιστεί ότι το 90% των ατόμων που ξεκινούν θεραπεία με LT4 τη συνεχίζει για μεγάλα χρονικά διαστήματα, πολύ συχνά δε για ολόκληρη τη ζωή του.

Εντυπωσιακό εύρημα

Εχει πράγματι ανάγκη την εφ’ όρου ζωής λήψη λεβοθυροξίνης το 90% των ασθενών που για κάποιον λόγο χρειάστηκε να την πάρει κάποια στιγμή της ζωής του; Σε αυτό το ερώτημα θέλησε να δώσει απάντηση μια ελληνική ομάδα ενδοκρινολόγων και βρέθηκε μπροστά σε ένα εντυπωσιακό αποτέλεσμα: το 60,6% των ασθενών που για κάποιο λόγο στο παρελθόν έλαβε λεβοθυροξίνη και συνέχιζε να τη λαμβάνει βρέθηκε να μην τη χρειάζεται! Το εύρημα αυτό, το οποίο καλεί για αναθεώρηση της διαχείρισης των ασθενών, αναφέρεται σε άρθρο της ελληνικής ερευνητικής ομάδας στην ιατρική επιθεώρηση «Thyroid». Για το εύρημα και τη σημασία του μίλησαν στο ΒΗΜΑ Science o δρ Σαράντης Λιβαδάς, πρώτος συγγραφέας του άρθρου (Metropolitan Hospital), καθώς επίσης ο καθηγητής Λεωνίδας Ντούντας (Ευγενίδειο Θεραπευτήριο). Το άρθρο υπογράφουν ακόμα η κυρία Χριστίνα Μπόθου και οι κ.κ. Ιωάννης Ανδρουλάκης, Αναστάσιος Μπονιάκος καιΝικόλαος Αγγελόπουλος.

Το πρώτο πράγμα που θελήσαμε να μάθουμε ήταν οι λόγοι που οδήγησαν τους έλληνες γιατρούς να πραγματοποιήσουν τη μελέτη τους. «Οπως συμβαίνει με όλα τα φάρμακα, έτσι και η κατάχρηση λεβοθυροξίνης μπορεί να δημιουργήσει σοβαρές παρενέργειες, ιδιαίτερα στα ηλικιωμένα άτομα» μας είπε ο κ. Λιβαδάς και εξήγησε ότι «οι ηλικιωμένοι που παίρνουν λεβοθυροξίνη έχουν αυξημένες πιθανότητες να εμφανίσουν μαρμαρυγή, μέσω της επίδρασης της θυροξίνης στον καρδιακό παλμό, αλλά και οστεοπόρωση που οδηγεί σε κατάγματα. Θελήσαμε λοιπόν να δούμε πόσοι από τους ασθενείς που ήλθαν στην κλινική μας, νεότεροι ή μεγαλύτεροι, όφειλαν όντως να παίρνουν λεβοθυροξίνη και δεν ήταν η λήψη της ένα κατάλοιπο προηγούμενης διάγνωσης που ποτέ δεν είχε επανεκτιμηθεί».

Υπερσυνταγογράφηση LT4

Οπως σημειώνεται στο άρθρο των ελλήνων γιατρών, το φαινόμενο δεν είναι ελληνικό. Η χορήγηση LT4 αυξάνεται διεθνώς την τελευταία δεκαετία, ενώ χαρακτηριστικό είναι το παράδειγμα των ΗΠΑ, όπου από το 2007 ως το 2014 η αύξηση ήταν τόσο μεγάλη ώστε να την καταστήσει το πλέον συνταγογραφούμενο φάρμακο στη χώρα αυτή! Αντιστοίχως στο Ηνωμένο Βασίλειο η LT4 είναι το τρίτο περισσότερο συνταγογραφούμενο φάρμακο. Γενικευμένη λοιπόν είναι η αίσθηση ότι υπερσυνταγογραφείται η LT4, πράγμα το οποίο μπορεί ίσως να εξηγηθεί από το γεγονός ότι τα συμπτώματα του υποθυρεοειδισμού είναι πολύ γενικά (κόπωση, μυαλγία, ακανόνιστη έμμηνος ρύση, αύξηση σωματικού βάρους) και μπορεί να οφείλονται και σε άλλες αιτίες. Καθώς όμως οι γιατροί δεν μπορούν να γνωρίζουν την αιτία τέτοιων συμπτωμάτων, ελέγχουν και τον θυρεοειδή (έχει υπολογιστεί ότι κάθε χρόνο έως και το 25% του πληθυσμού των Βρετανών υποβάλλεται από τον γιατρό του σε εξετάσεις θυρεοειδούς), ενώ συχνά πολλοί ασθενείς λαμβάνουν συνταγή για LT4.

«Το πρώτο εύρημα αιματολογικών εξετάσεων, συνήθως η μέτρηση της θυρεοτρόπου ορμόνης, δεν αρκεί για να χορηγήσουμε λεβοθυροξίνη» μας είπε ο κ. Ντούντας, σημειώνοντας ότι «Πολλές φορές μετά από λίγες εβδομάδες οι τιμές είναι καλύτερες, γιατί είτε είναι εποχιακές, ή είναι αυξημένες λογω περιόδου στρες, ή μετά από λήψη διαφόρων φαρμάκων, ή αύξησης βάρους, ή λόγω συνοδών νόσων όπως ο σακχαρώδης διαβήτης ή γιατί είναι η φυσική πορεία της νόσου στον συγκεκριμένο ασθενή. Για τους λόγους αυτούς θα πρέπει ο ασθενής να επανεξετάζεται ύστερα από λίγο καιρό και εφόσον πιστοποιηθεί η πάθηση να τεκμηριώνεται η διάγνωση και να χορηγείται η κατάλληλη θεραπεία».

Ιατρικά τεκμήρια

Σε μη τεκμηριωμένη αρχική διάγνωση υποθυρεοειδισμού αποδίδουν οι έλληνες ενδοκρινολόγοι τα μεγάλα ποσοστά των συμμετεχόντων τα οποία βρέθηκαν να μη χρειάζονται τελικά τη λήψη λεβοθυροξίνης. Και όμως, κάποιοι από τους (μη) ασθενείς την έπαιρναν έως και για 37 χρόνια! Πώς μπορεί όμως κανείς να κάνει κατάχρηση ενός φαρμάκου, και μάλιστα για μεγάλο χρονικό διάστημα, χωρίς να έχει παρενέργειες τέτοιες που να υποψιάσουν τον ίδιο αλλά και τους γιατρούς του; «Η παραγωγή θυροξίνης από τον θυρεοειδή αδένα ελέγχεται από την υπόφυση. Οταν τα επίπεδα θυροξίνης είναι κανονικά, λόγω της εξωγενούς χορήγησης θυροξίνης, η υπόφυση δεν δίνει εντολή να παράγει ο οργανισμός τη δική του» εξήγησε ο κ. Λιβαδάς και συνέχισε: «Πρόκειται για ένα κλασικό ιατρικό σενάριο. Συναντούμε πολύ συχνά στη δουλειά μας τον ασθενή που έρχεται στο ιατρείο με κανονικά επίπεδα θυροξίνης και λαμβάνει TL4 για πολλά χρόνια χωρίς από το ιατρικό ιστορικό του να μπορούμε να συμπεράνουμε τους λόγους για τους οποίους συνταγογραφήθηκε το φάρμακο. Τέτοιες περιπτώσεις επιλέξαμε να συμπεριλάβουμε στη μελέτη μας».

Προφανώς και δεν συμπεριελήφθησαν στη μελέτη ασθενείς με ολική θυρεοειδεκτομή, ούτε ασθενείς με συγγενή υποθυρεοειδισμό. Ωστόσο, υπήρχαν πολλοί ασθενείς με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα (Χασιμότο). Δεν θα έπρεπε να εξαιρεθούν οι ασθενείς των οποίων το ανοσοποιητικό σύστημα επιτίθεται στον θυρεοειδή τους προκαλώντας φλεγμονή; «Ενα μεγάλο ποσοστό ασθενών με Χασιμότο διαθέτει λειτουργικό θυρεοειδή. Η παρουσία αυτοαντισωμάτων δεν σημαίνει αυτομάτως και χορήγηση λεβοθυροξίνης, η λειτουργία του θυρεοειδούς και η κλινική εικόνα παίζουν καθοριστικό ρόλο»σημείωσε ο κ. Ντούντας και προσέθεσε: «Σε τέτοιες περιπτώσεις παρακολουθούμε την εξέλιξη της νόσου και υποστηρίζουμε τον ασθενή συμβουλεύοντάς τον να βελτιώσει τον τρόπο ζωής και τη διατροφή του. Ο ασθενής μπορεί να μη χρειαστεί το φάρμακο για μεγαλύτερο ή μικρότερο διάστημα».

Διακοπή επαλήθευσης

Καθώς οι συμμετέχοντες στη μελέτη επιλέχθηκαν να έχουν κανονικά επίπεδα θυροξίνης στο αίμα τους και με δεδομένο ότι ο οργανισμός πρέπει να βρεθεί με έλλειψη θυροξίνης για να μπει σε λειτουργία το κύκλωμα υποθάλαμος – υπόφυση – θυρεοειδής και να παραχθεί εκ νέου η θυροξίνη, καθίσταται προφανής ο λόγος για τον οποίο ζητήθηκε από τους ασθενείς που συμμετείχαν στη μελέτη να διακόψουν τη θεραπεία τους για διάστημα έξι-οκτώ εβδομάδων. «Αυτό το διάστημα είναι ικανοποιητικό για να μας δείξει ποιοι ασθενείς δεν χρειάζονται να συνεχίσουν την αγωγή

και αρκετά μικρό για να είναι ασφαλείς οι ασθενείς που όντως χρειάζονται τη λεβοθυροξίνη» εξήγησε ο κ. Ντούντας.

Το γεγονός ότι περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς δεν χρειαζόταν να παίρνουν λεβοθυροξίνη εξέπληξε και τους ίδιους τους έλληνες ενδοκρινολόγους που πραγματοποίησαν τη μελέτη. «Πράγματι, ένα ποσοστό της τάξεως του 60% είναι πολύ μεγάλο. Βεβαίως, η μελέτη μας δεν ήταν εκτενής. Θα θέλαμε να συνεχίσουμε με περισσότερους, με χιλιάδες ασθενείς. Ωστόσο, είμαστε πεπεισμένοι ότι τα ποσοστά είναι αντιπροσωπευτικά και εκθέτουν ένα μεγάλο πρόβλημα. Η μελέτη μας αυτή προτείνει μια πιο συστηματική και κριτική προσέγγιση των ασθενών» σημείωσε ο κ. Λιβαδάς.

Τα παραπάνω ευρήματα μοιάζουν ικανά να επηρεάσουν την κλινική πρακτική στην ενδοκρινολογία. Οπως σημειώνεται και στο άρθρο των ελλήνων επιστημόνων, είναι πολύ σημαντικό να μπορεί κανείς να αφαιρέσει έστω και ένα χάπι από μια ομάδα ατόμων (αυτήν των ηλικίας άνω των 65 ετών) στην οποία η πολυφαρμακία είναι ο κανόνας. Πολύ περισσότερο δε που η κατάχρηση της LT4 μπορεί να έχει σοβαρές συνέπειες για τη δεδομένη ηλικιακή ομάδα. Εξίσου σημαντικό όμως είναι να επανεξετάζεται η χορήγηση του φαρμάκου όταν αυτό έχει αρχικώς συνταγογραφηθεί για υποθυρεοειδισμό μετά την κύηση, αλλά και για ασθενείς με όζους του θυρεοειδούς και ασθενείς με Χασιμότο. Αξίζει εδώ να σημειωθεί ότι διεθνείς μελέτες έχουν δείξει πως το 25% των ασθενών με Χασιμότο (παιδιών συμπεριλαμβανομένων) εμφανίζουν με το πέρασμα του χρόνου φυσιολογική λειτουργία του θυρεοειδούς. Για όλα τα παραπάνω οι έλληνες επιστήμονες κλείνουν το άρθρο τους επισημαίνοντας την ανάγκη πραγματοποίησης εκτενέστερων μελετών. Εν τω μεταξύ, το ιστορικό του ασθενούς και η τεκμηρίωση της αρχικής διάγνωσης θα πρέπει να καθοδηγούν τους γιατρούς ώστε να αποφασίσουν σε ποιους από τους ασθενείς τους θα άξιζε να δοκιμάσουν διακοπή της χορήγησης λεβοθυροξίνης για ένα μικρό χρονικό διάστημα.

Η ταυτότητα της μελέτης

– Η μελέτη των ελλήνων ενδοκρινολόγων πραγματοποιήθηκε στη διετία 2015-2016. Σε αυτή συμμετείχαν 291 ασθενείς (εκ των οποίων το 84% γυναίκες) με μέσο όρο ηλικίας τα 48 έτη (από 32 έως 64 ετών). Οι ασθενείς λάμβαναν λεβοθυροξίνη για τουλάχιστον έναν χρόνο και είχαν κανονικά επίπεδα θυρεοειδοτρόπου ορμόνης και θυροξίνης.

– Από τη μελέτη εξαιρέθηκαν ασθενείς με βρογχοκήλη, καθώς επίσης και ασθενείς με μερική η ολική θυρεοειδεκτομή. Ομοίως εξαιρέθηκαν ασθενείς που λάμβαναν φαρμακευτική αγωγή ικανή να επηρεάσει τη λειτουργία του θυρεοειδούς, όπως είναι τα κορτικοστεροειδή ή το λίθιο. Τέλος, εξαιρέθηκαν γυναίκες οι οποίες προσπαθούσαν να συλλάβουν ή είχαν γεννήσει τους προηγούμενους δώδεκα μήνες.

– Οι ασθενείς ενέπιπταν σε 4 κατηγορίες: στην πρώτη, η οποία περιελάμβανε 96 ασθενείς, κατηγοριοποιήθηκαν όσοι έφεραν όζους αλλά δεν έπαιρναν κατασταλτική θεραπεία, στη δεύτερη, η οποία περιελάμβανε 78 ασθενείς, κατηγοριοποιήθηκαν όσοι βρέθηκαν να συνεχίζουν τη λήψη της LT4 που τους είχε για κάποιον λόγο χορηγηθεί στο παρελθόν, χωρίς όμως να είναι τεκμηριωμένος αυτός ο λόγος, στην τρίτη, η οποία περιελάμβανε 15 ασθενείς, κατηγοριοποιήθηκαν οι γυναίκες που έλαβαν την TL4 μετά από κύηση και οι οποίες τη συνέχιζαν χωρίς να έχει επανελεγχθεί η αναγκαιότητα της λήψης του φαρμάκου και στην τέταρτη, η οποία περιελάμβανε 102 ασθενείς, κατηγοριοποιήθηκαν όσοι έπασχαν από Χασιμότο ή είχαν συμπτώματα υποθυρεοειδισμού.

– Από όλους τους ασθενείς ζητήθηκε να διακόψουν τη θεραπεία με λεβοθυροξίνη για διάστημα 6-8 εβδομάδων (διάστημα ικανό για την απομάκρυνση από τον οργανισμό της εξωγενώς λαμβανόμενης ουσίας αλλά και ασφαλές για τους ασθενείς). Φυσικά προηγήθηκαν οι απαραίτητες εξετάσεις: μετρήθηκαν τα επίπεδα τόσο της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης όσο και της Τ4, αλλά και η ύπαρξη θυρεοειδικών αυτοαντισωμάτων. Επίσης, μετρήθηκε ο όγκος του θυρεοειδούς ο οποίος ελέγχθηκε με τη βοήθεια υπερήχων.

– Αντίστοιχες μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν και μετά το πέρας των 6-8 εβδομάδων προκειμένου να υπολογιστεί το ποσοστό των ασθενών στους οποίους ο θυρεοειδής είχε και πάλι αναλάβει δράση. Με βάση τις ευρωπαϊκές οδηγίες, η λειτουργία του θυρεοειδούς κρίνεται κανονική όταν τα επίπεδα της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης στον ορό του αίματος είναι μεταξύ 0,4 και 4,5 μονάδων ανά χιλιοστόλιτρο, ενώ επίπεδα μεγαλύτερα των 4,5 μονάδων σημαίνουν υποθυρεοειδισμό.

– Στο ποσοστό των ασθενών που βρέθηκε να πάσχει όντως από υποθυρεοειδισμό επαναχορηγήθηκε λεβοθυροξίνη, ενώ οι υπόλοιποι (60,6%!) απαλλάχθηκαν από τη λήψη της!

Τα βασικά για τον υπερθυρεοειδισμό

– Ο θυρεοειδής αδένας είναι ένα μικρό σχετικά όργανο, αποτελεί ωστόσο τον μεγαλύτερο ενδοκρινή αδένα του ανθρώπινου οργανισμού. Εντοπίζεται στη βάση του λαιμού και ειδικότερα μπροστά από την τραχεία. Εχει πεταλουδοειδές σχήμα, ενώ τα δύο «φτερά» του ονομάζονται λοβοί.

– Χρησιμοποιώντας το ιώδιο που υπάρχει στις τροφές, ο θυρεοειδής παράγει τις ορμόνες Τριιωδοθυρονίνη (Τ3) και Θυροξίνη (Τ4). Η Τ4 παράγεται σε εικοσαπλάσιες ποσότητες σε σχέση με την Τ3 και τα επίπεδά της στον ορό του αίματος αξιοποιούνται για την εκτίμηση της καλής λειτουργίας του θυρεοειδούς. Μέσω των δύο αυτών ορμονών του θυρεοειδούς αδένα ρυθμίζεται ένα πλήθος λειτουργιών του ανθρωπίνου οργανισμού: ο καρδιακός παλμός και η αναπνοή μας, η λειτουργία του κεντρικού και του περιφερικού νευρικού συστήματός μας, η θερμοκρασία του σώματός μας και η μυϊκή μας δύναμη, το σωματικό βάρος μας κ.ά. Αξίζει εδώ να σημειωθεί ότι ο θυρεοειδής παράγει και την ορμόνη καλσιτονίνη, η οποία ρυθμίζει τα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα.

– Ο θυρεοειδής αδένας αποτελεί μέρος του διάσπαρτου σε ολόκληρο τον οργανισμό ενδοκρινικού συστήματος. Ετσι ο έλεγχος της παραγωγής και απελευθέρωσης στην αιματική κυκλοφορία των ορμονών του υπόκειται σε κεντρική ρύθμιση από τον άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης. Ειδικότερα, ο υποθάλαμος παράγοντας τη θυρεοεκλυτική ορμόνη (TRH), δίνει εντολή στην υπόφυση να δώσει, με τη σειρά της, εντολή στον θυρεοειδή να παραγάγει μεγαλύτερες ή μικρότερες ποσότητες των ορμονών Τ3 και Τ4, αυξάνοντας ή μειώνοντας αντίστοιχα την απελευθέρωση (από την υπόφυση) της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH).

– Οι γιατροί ονομάζουν τον θυρεοειδή «μπαταρία του οργανισμού», καθώς μέσω των ορμονών του ελέγχει τον μεταβολισμό και ως εκ τούτου την παραγωγή ενέργειας. Ετσι, όταν ο θυρεοειδής υπερλειτουργεί ή υπολειτουργεί, μια σειρά συμπτωμάτων μαρτυρεί αυτή τη δυσλειτουργία: παραδείγματος χάριν, η μειωμένη παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών σημαίνει μείωση του καρδιακού παλμού και πιθανότατα αύξηση βάρους ή δυσκολία απώλειας βάρους. Αντίστροφα συμπτώματα έχει η αυξημένη παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών.

– Υποθυρεοειδισμός ονομάζεται η δυσλειτουργία η οποία χαρακτηρίζεται από έλλειψη θυροξίνης, πράγμα το οποίο μπορεί να οφείλεται τόσο στην κακή λειτουργία του θυρεοειδούς όσο και στην κακή λειτουργία της υπόφυσης. Για τον λόγο αυτόν εξάλλου, οι γιατροί δεν περιορίζονται να μετρούν μόνο τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών στο αίμα προκειμένου να διερευνήσουν τη λειτουργία του θυρεοειδούς, αλλά μετρούν και τα επίπεδα της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης έτσι ώστε να εξετάσουν αν ο θυρεοειδής δέχεται τις κατάλληλες εντολές.

– Η συνηθέστερη αιτία υποθυρεοειδισμού είναι η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα (ή νόσος του Χασιμότο, Hashimoto). Στο αυτοάνοσο αυτό νόσημα ο οργανισμός δημιουργεί αντισώματα εναντίον του θυρεοειδούς. Από την οικεία αυτή επίθεση ο θυρεοειδής αναπτύσσει φλεγμονή και δυσλειτουργεί. Σε ορισμένες περιπτώσεις ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να είναι εκ γενετής, αλλά στην πλειονότητα των υπόλοιπων περιπτώσεων προέρχεται συνήθως από τραυματισμούς του θυρεοειδούς που σχετίζονται με ιατρογενείς παρεμβάσεις, όπως παραδείγματος χάριν η αφαίρεση όζων (καλοήθων συνήθως όγκων).

– Στα συμπτώματα του υποθυρεοειδισμού συγκαταλέγονται: αδυναμία και κόπωση, αύξηση βάρους η αδυναμία απώλειας βάρους, ξηρότητα δέρματος, ξηρότητα αλλά και απώλεια μαλλιών, κράμπες και μυϊκοί πόνοι, ευαισθησία στο κρύο, δυσκοιλιότητα, ευερεθιστότητα, κατάθλιψη. Προφανώς δεν έχουν όλοι οι ασθενείς όλα τα συμπτώματα! Εχει ωστόσο αποδειχθεί ότι ο αριθμός και η ένταση των συμπτωμάτων ποικίλλουν ανάλογα με το μέγεθος της έλλειψης των ορμονών αλλά και με το χρονικό διάστημα κατά το οποίο ο οργανισμός παραμένει χωρίς αυτές.

Πηγή: Το Βήμα

Your email address will not be published. Required fields are marked *